La enfermedad cerebrovascular es una de las primeras causas de ingreso hospitalario. Aunque sobreviene a cualquier edad, su incidencia se incrementa a partir de los 55 años.
El concepto de enfermedad cerebrovascular o ictus se refiere a todo trastorno en el cual un área del cerebro se afecta de forma súbita, transitoria o permanente, debido a una afección del flujo sanguíneo cerebral que causa isquemia y/o hemorragia en el sistema nervioso central (SNC).
El ictus puede dividirse en dos grupos según su naturaleza: el ictus isquémico o infarto cerebral (80%) y el ictus hemorrágico o hemorragia cerebral (20%). La isquemia se genera cuando hay disminución del aporte sanguíneo cerebral de forma total o parcial, según la duración del proceso isquémico parcial se presentará como accidente isquémico transitorio (AIT) si el déficit isquémico revierte en menos de 24 horas, sino se estará en presencia de un infarto cerebral.
El ictus hemorrágico, puede ser una hemorragia subaracnoidea (HSA) (25%) o una hemorragia intraparenquimatosa o intracerebral (HIC) (hemorragia cerebral propiamente dicha) (75%). La hemorragia cerebral es una colección de sangre dentro del parénquima cerebral (tejido funcional del cerebro).
En función del origen del sangrado, se clasifica en primaria o secundaria. Las hemorragias cerebrales primarias son las más frecuentes y se producen por la rotura de cualquier vaso de la red vascular del encéfalo, cuya pared se debilita por enfermedades como la hipertensión arterial o la angiopatía mieloide.
Las hemorragias cerebrales secundarias se generan por la rotura de vasos congénitamente anormales, neoformados o con alteración de la pared por alteraciones de la coagulación; se asocian con procesos como tumores, malformaciones arteriales y venosas, abuso de drogas o sangrados en el medio de una isquemia.
Causas de la hemorragia cerebral
Las causas más frecuentes de hemorragia cerebral son:
- Hipertensión arterial crónica, es la causa más importante para desarrollo de hemorragia cerebral en todos los grupos de edad y sexo, tanto sistólica como diastólica, estando presente en el 60% de los casos de ictus hemorrágico.
- Coagulacion intravascular diseminada.
- Anticoagulantes y fibrinolíticos.
- Traumatismos craneales.
- Malformaciones vasculares: aneurismas, angiomas venosos y otros..
- Tumores primarios o metastásicos.
- Hemofilia.
- Mieloma múltiple.
- Angiopatía amiloide cerebral, es un proceso degenerativo que afecta pequeñas arterias y arteriolas situadas en las leptomeninges y la corteza cerebral, constituye la primera causa de hemorragia lobular en el anciano.
- Infartos venosos e infartos isquémicos con transformación hemorrágica.
- Otras causas menos frecuentes son infecciones del SNC y vasculitis.
- Drogas como la cocaína, anfetaminas y crack; y alcohol.
Síntomas
Las manifestaciones clínicas de la hemorragia cerebral pueden dividirse en: síntomas generales, disfunción neurológica focal dependiente de la localización del hematoma y del efecto que induce y síntomas intra y extracerebrales que pueden asociarse a la HCI.
Síntomas generales
La hemorragia cerebral ocurre generalmente durante la actividad física, a lo largo de la mañana, hecho que guarda relación con el ritmo de la tensión arterial.
- Disminución del nivel de conciencia se genera en el 42-78% de personas que padecen una HCI.
- La cefalea o dolor de cabeza se produce en el 50% de hemorragias cerebrales, es de gran intensidad y de larga duración (con una media de 58h). Se inicia de forma súbita y es de carácter pulsátil, y es más frecuente en las mujeres.
- La aparición de vómitos es común en todos los tipos de accidentes cerebrovasculares.
- Las crisis epilépticas ocurren en el 5-15%, en algunos casos la manifestación inicial de una hemorragia cerebral es un estado epiléptico.
- Lesiones miocárdicas y arritmias cardiacas.
- Fiebre, a veces se relaciona con el volumen del hematoma.
- La rigidez en la nuca puede presentarse.
Tratamiento
El tratamiento de las personas con hemorragia cerebral es fundamentalmente médico y se basa en el mantenimiento del soporte vital, la monitorización neurológica, el mantenimiento de la homeostasis y prevención de complicaciones, con el objetivo fundamental de evitar que aumente el tamaño de la hemorragia. Todo paciente con HIC debe ser atendido en un centro de salud que disponga de neurólogo, neurocirujano, tomografía computarizada y unidad de cuidados intensivos.
Cuidados generales
- Soporte vital y saturación de oxigeno: se administra oxigenoterapia mediante mascarilla para mantener la saturación de oxígeno. Se recomienda intubación precoz en los casos de HCI de gran volumen que este acompañada de bajo nivel de consciencia.
- Monitorización neurológica: se debe evaluar periódicamente el nivel de consciencia y el déficit neurológico.
- Presión arterial: se recomienda tratamiento cuando la presión arterial sistólica sea mayor de 180 mmHg.
- Glicemia: se debe controlar evitando hiperglicemia e hipoglicemia, en caso de presentarse corregir con insulina la hiperglicemia o con suero glucosado en caso de hipoglicemia.
- Temperatura: se debe trata la fiebre mayor de 37,5 °C con paracetamol.
- Manejo de la hemostasia: las personas con deficiencia de factores de la coagulación o trombocitopenia deben recibir plaquetas o los factores que tengan disminuidos. Los que reciben tratamiento anticoagulante deben recibir vitamina K. Además las personas que reciben tratamiento trombolítico se les debe realizar transfusiones de plasma fresco y plaquetas.
- Para evitar la trombosis venosa y embolia pulmonar se debe aplicar presión mecánica intermitente.
- En presencia de crisis convulsivas, se debe administrar fármacos antiepilépticos.
- En pacientes con hidrocefalia se recomienda un drenaje ventricular.